SOCIETA' ITALIANA DI PSICOPROFILASSI OSTETRICA

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Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana di Psicoprofilassi Ostetrica, che si impegna di rispettare e far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale socio ordinario.
Pertanto, si riportano i seguenti dati personali: 

Luogo e data di nascita_______________________________________________________________________________

Domicilio Via/Piazza__________________________________________________________________________________

CAP _______________Città______________________________________Prov__________Regione_________________

Sede di lavoro_______________________________________________________________________________________

Reparto_____________________________________________________________________________________________

Via/Piazza___________________________________________________________________________________________

Telefoni:casa_______________________Studio_____________________________Fax___________________________

Osp_______________________________________________Cell_______________________________________________

Codice Fiscale________________________________________________________________________________________

E-mail_______________________________________________________________________________________________

Laurea in Medicina e Chirurgia- Anno di Laurea_________________________________________________________

Specializzazioni______________________________________________________________________________________

Categoria: Universitario o                             Ospedaliero o              Pediatra di Libera Scelta o

Qualifica Universitaria:

Professore Ordinario o                    Professore Associato o                             Ricercatore o

Altro____________________________________________________________________________________

Qualifica Ospedaliera:

Dirigente di 2° Livello o             Dirigente di 1°Livello  o                            Altro________________________ 
 

Con la presente autorizzo la Società Italiana di Psicoprofilassi Ostetrica a pubblicare i dati anagrafici sopra indicati nell'Annuario SIPPO:

Legge 675/96, art.11, sulla tutela dei dati personali: ai sensi della legge suindicata, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali per la gestione di comunicazioni a carattere informativo e organizzativo dell'evento in oggetto. Il sottoscritto potrà in ogni momento esercitare i propri diritti, come dall’art.13, ed opporsi al trattamento dei propri dati custoditi presso la Società Italiana di Psicoprofilassi Ostetrica.

Data _____________________       Firma del richiedente________________________________________

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